1. Maddi olanaklarımın yetersiz olduğu yönünde beyan verdiğimi,
2. ailemin ve şahsımın gerçek mal varlığı ve gelir durumuna ilişkin belge ve bilgilerin doğruluğunu, bu bilgilerde değişiklik olması halinde kurumunuzu bilgilendireceğimi,
3. eksik, yanlış ve/veya yanıltıcı bilgi verme ya da beyanda bulunmamın tespiti halinde tarafıma yapılan ödemenin tamamını geri ödemeyi peşinen kabul ettiğimi, aksi halde Vakıf/Dernek tarafından yasal yollara başvurulabileceğini bildiğimi,
4. tarafıma tahsis edilen bursun Vakıf/Dernek Yönetim Kurulunca burs dönemi içerisinde hiçbir gerekçe göstermeksizin durdurulabileceğini, burs ödemesinin devamlılığının Vakıf/Dernek gelirlerine ve Yönetim Kurulunca saptanan başarı düzeyini sürdürmeme bağlı olduğunu,
5. talep edilen belgeleri bildirilen sürede ve yöntemle eksiksiz olarak kurumunuza ileteceğimi, aksi halde bursun kesilebileceğini,
6. kayıt dondurmam, disiplin cezası almam, hüküm giymem, ilgili yükümlülüklerimi yerine getirmemem halinde bursumun kesilebileceğini,
7. gerekli görülen hallerde başvuru formunda beyan ettiğim bilgi ve belgelerin araştırılabileceğini,
8. öğrenim süremin uzaması halinde bursumun kesilebileceğini,
9. lisans öğrenimi görürken yeniden sınava girerek veya yatay geçişle bölüm değiştirmem ve aynı zamanda burs koşullarına uygun olmam halinde en fazla eski ana daldan kalan süre kadar tarafıma burs verileceğini,
10. yıl kaybetmeden yatay geçiş yapmam halinde bursumun devam edeceğini, yıl veya dönem kaybedersem yatay geçişten önceki süre kadar burs alabileceğimi,
11. okul ve bölüm değişikliği, kayıt dondurma, öğrenime devam edememe, yurt dışına çıkma, adres, telefon, e-posta değişikliği gibi bilgilerimi Vakıf/ Dernek’e bildireceğimi,
12. burs koşullarına aykırı bir durum oluştuğunda yaşanacak her türlü işlemin sorumluluğunu aldığımı, böyle bir durumda alınan toplam burs tutarını tahsis tarihinden itibaren işlemiş yasal faizi ile birlikte Dernek/Vakıf’ın yazılı talebini takiben 7 gün içinde ödeyeceğimi

Tarih: ___/___/_____

Ad Soyad: _____________________

İmza:_______________