1. burs ve eğitim yardımınızdan yararlanması için maddi olanaklarımın yetersiz olduğu yönünde beyan verdiğimi,
2. mal varlığı ve gelir durumuma ilişkin belge ve bilgilerin doğruluğunu, bu bilgilerde değişiklik olması halinde kurumunuzu bilgilendireceğimi,
3. eksik ve yanlış bilgi verdiğimin belirlenmesi durumunda velisi/vasisi olduğum öğrenciye yapılan ödemenin tamamını geri ödeyeceğimi peşinen kabul ettiğimi, aksi halde Vakıf/Dernek tarafından yasal yollara başvurulabileceğini bildiğimi,
4. velisi/vasisi olduğum öğrenciye tahsis edilen bursun Dernek/Vakıf Yönetim Kurulunca burs dönemi içerisinde hiçbir gerekçe göstermeksizin durdurulabileceğini, bursun devamlılığının Vakıf/Dernek gelirlerine ve öğrencinin Yönetim Kurulunca saptanan başarı düzeyini sürdürmesine bağlı olduğunu,
5. talep edilen belgeleri, bildirilen sürede ve yöntemle eksiksiz olarak kurumunuza ileteceğimi, aksi halde bursun kesilebileceğini,
6. velisi/vasisi olduğum öğrencinin kayıt dondurması, disiplin cezası alması, hüküm giymesi durumunda bursun kesilebileceğini,
7. gerekli görülen hallerde burs başvuru formunda beyan ettiğim bilgi ve belgelerin araştırılabileceğini,
8. velisi/vasisi olduğum öğrencinin öğrenim süresinin uzaması halinde bursun kesileceği konusunda bilgi sahibi olduğumu,
9. okul değişikliği, kayıt dondurma, öğrenime devam edememe, adres, telefon, e-posta değişikliğini derhal Vakıf/Derneğe bildireceğimi,
10. burs koşullarına aykırı bir durum oluştuğunda yaşanacak her türlü işlemin sorumluluğunu aldığımı, böyle bir durumda alınan toplam burs tutarını tahsis tarihinden itibaren işlemiş yasal faizi ile birlikte Derneğin/Vakfın yazılı talebini takiben 7 gün içinde ödeyeceğimi

Tarih: ___/___/_____

Velisi/Vasisinin Adı Soyadı: _____________________

İmzası:_______________